၁။ သင့်အသက် ဘယ်နှစ်နှစ်ရှိပြီလဲ?
၄၀ နှစ်အောက် (၀ မှတ်)
၄၀-၄၉ နှစ် (၁ မှတ်)
၅၀-၅၉ နှစ် (၂ မှတ်)
၆၀ နှစ်နှင့်အထက် (၃ မှတ်)

၂။ သင်သည် အမျိုးသား သို့မဟုတ် အမျိုးသမီး ဖြစ်ပါသလား?
အမျိုးသား (၁ မှတ်)
အမျိုးသမီး (၀ မှတ်)

၃။ သင်အမျိုးသမီးဖြစ်လျှင်၊ ကိုယ်ဝန်ဆောင်စဉ်တွင် ဆီးချိုရောဂါ ခံစားဖူးပါသလား?
ဟုတ်ကဲ့ (၁ မှတ်)
မဟုတ်ပါ (၀ မှတ်)(အမျိုးသားဖြစ်လျှင် မဟုတ်ပါရွေးပါ)

၄။ သင်၏ မိဘ၊ မောင်နှမများတွင် ဆီးချိုရောဂါရှိသူ ရှိပါသလား?
ဟုတ်ကဲ့ (၁ မှတ်)
မဟုတ်ပါ (၀ မှတ်)

၅။ သင့်ကို သွေးတိုးရောဂါ ခံစား ဖူးပါသလား?
ဟုတ်ကဲ့ (၁ မှတ်)
မဟုတ်ပါ (၀ မှတ်)

၆။ သင် ခန္ဓာကိုယ်လက်လှုပ်ရှားလေ့ရှိပါသလား?
ဟုတ်ကဲ့ ကိုယ်လက်လှုပ်ရှားမှုများသည် (၀ မှတ်)
မဟုတ်ပါ ကိုယ်လက်လှုပ်ရှားမှုနည်းသည် (၁ မှတ်)

၇။ သင့်ကိုယ်အလေးချိန် နှင့် အရပ်ဖော်ပြပါ:
ကိုယ်အလေးချိန် (ပေါင်):
အရပ် (ပေ): အရပ် (လက်မ):